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職工醫(yī)保“個人賬戶改革”到底是在改什么?

發(fā)布時間:2023-02-13 14:46:00來源: 人民日報健康客戶端/中國醫(yī)療保險新媒體編輯組

  職工醫(yī)?!皞€人賬戶改革”涉及3億多職工醫(yī)保參保人、上萬億醫(yī)保資金,是“醫(yī)保史上最大改革”。

  近期,職工醫(yī)?!皞€人賬戶改革”話題頻頻出現(xiàn)在各大媒體平臺,引發(fā)了社會各界的普遍關(guān)注和熱烈討論。這其中不乏有一些反面聲音,由此對改革方向的正確性產(chǎn)生了質(zhì)疑。

  其實,這并不是一個很讓人意外的現(xiàn)象。因為任何一項改革都是一次利益的再分配,更不用說這是一場涉及3億多職工醫(yī)保參保人、上萬億醫(yī)保資金的“醫(yī)保史上最大改革”,困難程度可想而知。但我們每個人作為一個獨立的個體,在評判一件事之前,應(yīng)該先搞清楚它“是什么”,然后再去思考“對不對”。

  “個人賬戶改革”,到底是在改什么?

  時間回溯到2021年4月,國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》),在全國范圍內(nèi)部署門診共濟保障制度改革。

  文件中的“共濟”對很多人來說是一個陌生的字眼,但它確實這次改革的核心。所謂“共濟”,意思是把大家的錢放在一起,給發(fā)生風險事件(疾?。┑娜擞?,共同抵御疾病風險。而本次改革的“共濟”有兩個層面:一個是“大共濟”,就是發(fā)揮統(tǒng)籌基金在全體職工參保人群中的共濟作用,通過建立門診共濟保障機制,進一步提高參保職工的門診保障水平,讓其門診醫(yī)療費用能夠獲得更多報銷;一個是“小共濟”,就是讓原本只能讓職工一個人使用的“個人賬戶”,在其家庭范圍內(nèi)實施共濟保障,讓參保職工的個人賬戶可以由配偶、子女、父母共同使用,讓這部分資金被更好地使用起來。

  “小共濟”的實現(xiàn)其實并不難,目前多數(shù)地區(qū)的現(xiàn)行醫(yī)保制度和系統(tǒng)稍加改造即可實現(xiàn)。真正“難啃的骨頭”是“大共濟”。經(jīng)過多方論證、謹慎考量后,最終呈現(xiàn)給全社會的,就是2021年4月出臺的《意見》,明確“單位醫(yī)保繳費的30%不再計入在職職工個人賬戶,全部被計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。”而這也是導(dǎo)致個人賬戶現(xiàn)金“縮水”,并引發(fā)部分人群不安的主要因素。

  那么,這場改革真的讓參保人吃虧了嗎?在下結(jié)論之前,讓我們再來了解這次改革的另外一個關(guān)鍵詞:權(quán)益置換。

  通俗一點來解釋,“權(quán)益置換”的意思就是:改革后,因為單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入在職職工的個人賬戶,所以醫(yī)保個人賬戶的規(guī)模將縮小,統(tǒng)籌基金規(guī)模將增加,而這部分增加的資金就會用來實現(xiàn)我們前面所說的“大共濟”,也就是全面提高職工醫(yī)保的門診待遇。

  《意見》提出,建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制,在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。

  總結(jié)來說,這場改革就是在保障不增加企業(yè)與個人繳費負擔的前提下,通過重新劃分醫(yī)?;鸬氖褂梅绞?,最終達到提高參保人醫(yī)保待遇的目的,更好地發(fā)揮醫(yī)?;鸬淖畲笮堋?/p>

  “個人賬戶改革”這么難,為什么還是要堅持改?

  這場改革幾乎可以說是最具有必要性的醫(yī)保改革。醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展需要,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要,3億多職工醫(yī)保參保人,最為需要。

  雖然個人賬戶在我國過去二十多年的醫(yī)保制度里一直存在,也為參保人的醫(yī)療保障做出了很大貢獻。但世易時移,隨著我國社會的不斷發(fā)展以及醫(yī)保制度體系的不斷完善,原有的個人賬戶管理制度模式的弊端日益顯現(xiàn):個人賬戶資金使用范圍偏窄,使用效率不高,導(dǎo)致這部分資金沒辦法被好好利用;個人賬戶資金有限,隨著當下慢性病患病人群不斷增多,對于門診看病就醫(yī)的保障愈發(fā)顯得“捉襟見肘”……

  數(shù)據(jù)可以更直觀的反應(yīng)問題。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計公報顯示,截至2021年底,全國職工醫(yī)?;鹄塾嫿Y(jié)存2.9萬億元,其中個人賬戶累計結(jié)存達1.2萬億元,占比超過四成。一方面是大量的資金結(jié)余,未發(fā)揮其作用;另一方面是大部分地區(qū)普通門診保障能力不足。因此,亟需通過改革讓這部分資金發(fā)揮更大效能,提高參保人的門診保障能力。

  個人賬戶里變少的錢,最后都去了哪里?

  改革之前,大部分地方職工醫(yī)保的普通門診費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金是不能報銷的,通過個人賬戶的方式,用于參保人門診就醫(yī)的費用。為了盡可能多的提高就醫(yī)待遇,各地個人賬戶劃入資金就相對較高。

  本次門診共濟改革,國家統(tǒng)一了個人賬戶計入辦法,在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。以當?shù)仄骄B(yǎng)老金5000元計算,劃入資金即100元。

  那減少劃撥到個人賬戶里的資金去了哪里?當然“肥水不流外人田”,它們是去了統(tǒng)籌基金池,使大共濟的基金池進一步擴大。而這部分錢也不會白白過去,改革文件中已經(jīng)明確要求地方增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇。

  舉個例子會讓大家更直觀的明白這其中的邏輯:以廣州的全麻胃腸鏡治療為例,總費用是1100元左右,在新政實施之前,只能對其中的藥品費用進行報銷,報銷金額約200元,個人需要負擔900元左右;新政實施之后,全部項目均納入報銷范圍,以退休職工報銷比例計算,可醫(yī)保報銷770多元,個人僅需負擔330元左右,個人負擔減少了6成多,負擔比例大幅下降。

  其實,隨著本次門診共濟改革的落地實施,參保人會在今后的看病就醫(yī)中逐漸感受到:報銷范圍擴大了,門診報銷比例提高了,可選擇的定點醫(yī)院增加了,門診看病就醫(yī)花錢更少了……當然,這些變化只有參保人因病就醫(yī)時才能體會到,與眼前明顯的個人賬戶資金減少來說,確實有一定滯后性,可能會給大家?guī)硪恍俺蕴潯钡腻e覺。

  但我們要相信,醫(yī)保作為一項重大民生保障制度,其改革不管以何種方式,都是為了更好地為參保人提供保障。而且,改革尚在進行中,現(xiàn)在去下是非論斷其實在為時過早,對于現(xiàn)在此起彼伏的各方聲音,何不靜觀其變,“讓子彈飛一會”,待一切塵埃落定,相信每個人心中都會有了對這場改革的最終評判。

(責編:常邦麗)

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