黄网站免费人口观看,亚洲天堂国产,日本在线视频精品,a黄视频,黄色福利午夜视频,亚洲免费综合色在线视频,嫩草视频一区二区三区在线观看

中國西藏網(wǎng) > 即時新聞 > 文化

國家醫(yī)保局公布基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫

發(fā)布時間:2023-05-16 16:40:00來源: 央視新聞客戶端

  為加強醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫(以下簡稱“兩庫”)建設,提升監(jiān)管效能,促進基金安全高效、合理使用,今天(15日)國家醫(yī)療保障局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系(1.0版)》。

  醫(yī)?;鸨O(jiān)管除了事后追責,懲戒處罰,還積極推行智能審核和監(jiān)控。醫(yī)保部門通過事前提醒、事中預警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng),讓基金監(jiān)管關口前移,自動攔截“明確違規(guī)”的行為,提示違反合理使用類規(guī)則的“可疑”行為,這就需要知識庫和規(guī)則庫作為判斷的依據(jù)。

  框架體系1.0版國家“兩庫”中,知識庫包括政策類、管理類、醫(yī)療類三類知識目錄,包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務編碼、醫(yī)藥學知識、管理規(guī)范等內容。規(guī)則庫分為政策類(30條)、管理類(28條)、醫(yī)療類(21條),共包括79條規(guī)則。按照《“兩庫”管理辦法》要求,國家醫(yī)療保障局向社會公開發(fā)布“兩庫”框架內容,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務管理活動;醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關活動;鼓勵定點醫(yī)藥機構應用“兩庫”加強內部管理,規(guī)范醫(yī)藥服務行為。

  國家醫(yī)?!皟蓭臁辟x予各地醫(yī)保部門充分自主權限

  “兩庫”是智能審核和監(jiān)控的工作核心,其質量直接關系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用成效。在國家醫(yī)保信息化平臺上線以前,各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等,知識數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等,繁簡不一,部分地方存在“兩庫”權威性和實用性不足等問題,不利于智能審核和監(jiān)控進一步發(fā)揮作用。

  國家層面加強規(guī)則制定規(guī)范和規(guī)則體系的管理,賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權限,在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規(guī)則和知識,自主設定參數(shù)、指標、閾值、應用場景等。各地醫(yī)保部門在國家規(guī)則框架之下,充分征求醫(yī)藥機構意見,結合地方醫(yī)保政策實際、基金監(jiān)管目標設定規(guī)則的參數(shù)、指標、閾值、應用場景等。在規(guī)則上線使用上,循序漸進,動態(tài)完善,確保有序平穩(wěn)運行。在實際應用中,進一步檢驗規(guī)則科學性、合理性、有效性,及時評估、調整。鼓勵定點醫(yī)藥機構、行業(yè)學協(xié)會等根據(jù)國家政策、規(guī)范標準,積極提出符合標準要求,具有普適意義的知識信息或對應規(guī)則,各級醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。

  “兩庫”建設尊重醫(yī)藥機構的意見建議

  框架體系1.0版,“兩庫”建設中注重把握好遵循醫(yī)學規(guī)律與適當合理干預的關系?!皟蓭臁币?guī)則包含政策類、管理類、醫(yī)療類規(guī)則。不同規(guī)則的運行邏輯、監(jiān)管目標、效果強度不同。對于違法違規(guī)的診療行為,要加強監(jiān)管和干預;對于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則,各地醫(yī)保部門在論證和應用時要充分聽取醫(yī)藥機構的意見建議。具體來看,79條規(guī)則中,違反政策限定類規(guī)則運行結果是“明確違規(guī)”,實現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截;違反合理使用類規(guī)則,運行結果多是“可疑”,需要充分聽取醫(yī)藥機構申訴意見后確定是否支付。各級醫(yī)保部門要建立健全管理機制,制定疑點信息的處理程序,加強與醫(yī)藥機構溝通,處理好醫(yī)藥機構的申訴意見。

  智能化監(jiān)管不影響參保人正??床【歪t(yī)

  總的來說,醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管,根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”,從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權利。一方面,參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過身份識別,嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度,確保人證相符,但身份識別過程對參保人來說是“無感”的,也不會對正??床【歪t(yī)行為產生影響。另一方面,智能監(jiān)管系統(tǒng)通過規(guī)則的運行來規(guī)范定點醫(yī)藥機構的診療行為,對醫(yī)務人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒,引導醫(yī)務人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策,依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務,確保醫(yī)?;鸢踩咝?、合理使用,保護參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務的權益。

(責編:常邦麗)

版權聲明:凡注明“來源:中國西藏網(wǎng)”或“中國西藏網(wǎng)文”的所有作品,版權歸高原(北京)文化傳播有限公司。任何媒體轉載、摘編、引用,須注明來源中國西藏網(wǎng)和署著作者名,否則將追究相關法律責任。