在父親生命的最后4年，張芮(化名)和母親一直在尋找能接收的醫(yī)院。

　　由于癌癥晚期的父親時常要住院驗血、化療，張芮放棄了去養(yǎng)老院的選擇。當時在北京一家三級醫(yī)院工作的她四處托人讓父親住院，但受限于住院時長、床位周轉率等指標制約，張芮經(jīng)常要面臨父親住兩三天就被醫(yī)院“推”出來的局面。

　　每次化療結束后，虛弱的父親都會成為母親沉重的負擔。即使在保姆的幫助下，母親依舊在為他翻身、輔助如廁的時候感到力不從心。

　　作為一名醫(yī)生，張芮理解醫(yī)院的難處。有時她會想，醫(yī)院開展養(yǎng)老服務，會不會成為一種可能？

　　事實上，醫(yī)療機構開展養(yǎng)老服務一直是“醫(yī)養(yǎng)結合”政策中的重要內容。國家衛(wèi)健委、醫(yī)保局等部門多次發(fā)布通知，鼓勵醫(yī)療資源豐富地區(qū)的一級、二級醫(yī)院轉型，開展康復、護理以及“醫(yī)養(yǎng)結合”服務。

　　但對醫(yī)療機構來說，養(yǎng)老服務的盈利預期并不高，“醫(yī)養(yǎng)結合”仍有長路要走。本文主要考察“醫(yī)辦養(yǎng)”模式。

　　困于“周轉率”的醫(yī)院

　　2020年，做了20多年醫(yī)生的李誠(化名)跳槽來到北京一家主打“醫(yī)養(yǎng)結合”的護理院做院長。他清楚，養(yǎng)老市場的“痛點”不在能自理的老人，而是那些失能老人。

　　失能往往伴隨著多種疾病。臥床過久，輕微感冒都易引起肺炎；萎縮的肌肉保護不了骨骼，磕碰或者扭傷都易導致骨折。在李誠看來，至少1／3的失能老人需要固定的醫(yī)療照護，而大部分的養(yǎng)老院都無法提供這樣的服務?！袄先藗兏矚g住大醫(yī)院，但他們并不是大型公立醫(yī)院的目標患者?！?/p>

　　2019年，國家衛(wèi)健委多次發(fā)文，支持“醫(yī)養(yǎng)結合”，鼓勵醫(yī)療機構內部設置養(yǎng)老機構，但事實上，面對這項政策，各等級醫(yī)院有著不同的困擾。

　　多位醫(yī)生告訴新京報記者，因為床位緊張，“周轉率”考核是醫(yī)院不愿意長期收失能老人的重要原因，且越高級別的醫(yī)院對“周轉率”要求越高。

　　北京一家三級醫(yī)院的老年科主任陳黎(化名)認為，公立醫(yī)院想辦養(yǎng)老困難重重。因為醫(yī)護人手不夠，他所在醫(yī)院老年科的兩個門診，醫(yī)生每天要接待200多位患者，幾乎是“人滿為患”。

　　據(jù)陳黎介紹，科室的病床有半數(shù)是失能、半失能老人，主要為具有老年疾病急性并發(fā)癥、急性合并癥的病人，例如肺部感染、吸入性肺炎、心功能不全等。一些腫瘤晚期患者也需要疼痛治療和營養(yǎng)支持。

　　“一天差不多有10個病人出院，平均每個病人住院11天?！标惱枵f。即使是這樣的周轉效率，科室仍在醫(yī)院里處于“墊底”狀態(tài)。

　　雖然國家醫(yī)保局曾表示，各級醫(yī)保部門對參保患者住院天數(shù)沒有限制性政策。但受限于床位和醫(yī)務人員數(shù)量，以及改革后的醫(yī)保付費規(guī)則，在醫(yī)院實際運轉場景中，病人長期住院仍然存在諸多障礙。

　　多位受訪的醫(yī)院院長告訴新京報記者，自己所在的區(qū)醫(yī)保局會對周轉率進行“同級別類比”，名次靠后的會被約談，并且檢查用藥和治療是否規(guī)范。

　　另一方面，失能老人如果住院，往往只需要少量醫(yī)療診療，但會消耗大量護理服務，對醫(yī)院來說并不劃算。所以不管是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，都有動力提高床位周轉率。

　　除了“周轉率”考核外，多位醫(yī)生表示，部分城市試點推行的DRG(疾病診斷相關分組)付費方式，對患有多種慢性病的失能老人也并“不友好”。

　　“如果一個失能老人因為重癥肺炎住院，即使他身上有高血壓、糖尿病、腦梗等多種合并癥，醫(yī)保給報銷的部分也只有肺炎的相關分組?；颊咴卺t(yī)院出現(xiàn)的合并癥，花了更多的錢，就需要醫(yī)院往里搭，住的時間越久，搭的就越多?！币晃辉诒本﹫?zhí)業(yè)的老年科醫(yī)生說。

　　一位北京二級醫(yī)院老年科護士長表示，一些醫(yī)院不愿承擔超出DRG的費用，那就需要科室自己承擔，甚至部分攤到醫(yī)護身上。

　　截至2022年3月，北京66家定點醫(yī)療機構啟動DRG付費方式。

　　在現(xiàn)有醫(yī)療資源有限的情況下，大醫(yī)院往往會在患者合并癥過了急性期后，推薦病人回家、回養(yǎng)老院，或是轉到“醫(yī)聯(lián)體”中的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、民營醫(yī)院里做康復治療。

　　北京一家民營醫(yī)院負責人章晨(化名)記得，9年前，街道辦事處給轄區(qū)內醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構開會，告訴大家附近老舊小區(qū)較多，建議兩種機構要轉型做“醫(yī)養(yǎng)”。

　　在街道的鼓勵下，醫(yī)院從綜合醫(yī)院調整成為專業(yè)的老年病醫(yī)院。章晨告訴記者，轉型前醫(yī)院有40張病床，平時會空上十幾張。歷經(jīng)三年轉型后，醫(yī)院獲批了80張病床，病人最多的時候，甚至有老人需要排隊兩三周才能住進來。

　　醫(yī)院中，老年人的比重占到90%，失能老人占到這其中的80%。據(jù)章晨介紹，這里有一部分患者來自上級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，有一部分來自周邊社區(qū)。醫(yī)院可以給患者提供消炎、吸氧、輸液等治療。“有的糖尿病老人突然犯病，或者冠心病老人感染了肺炎，來調理調理，一般一周就會出院?！?/p>

　　章晨印象中，大多數(shù)老人在醫(yī)院住不超過3個月就會出院。有的老人不愿意走，家屬因為上班也不方便照顧，章晨就會給他們推薦能夠提供“醫(yī)養(yǎng)結合”服務的養(yǎng)老院。

　　“其實大家都知道老人更希望住在醫(yī)院的原因。一是有醫(yī)保報銷后價格便宜，二是他們覺得醫(yī)院相對安全，不會出現(xiàn)虐待老人的情況?！闭鲁空f。

　　章晨也不想“推”走這部分老人，但困于醫(yī)保政策，治好病的患者他不能再留。

　　多家醫(yī)院均有類似情況，他們解釋，患者達到一定住院天數(shù)后，需要進行醫(yī)保結算，辦理出院。

　　章晨嘗試過“醫(yī)辦養(yǎng)”，但是最終沒有實現(xiàn)。有著同樣想法的還有朝陽區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任周琪(化名)，但中心已被病床占滿，沒有空間提供養(yǎng)老服務。

　　“對于公立醫(yī)院來說，我們沒有自主定價權，只能根據(jù)醫(yī)保名錄提供診療服務。就算是辦了養(yǎng)老，也不知道如何在財務上走賬?！敝茜髡f。

　　記者在調查中發(fā)現(xiàn)，受限于周轉率、DRG、醫(yī)保等因素，失能老人在醫(yī)院住半年已經(jīng)是“鳳毛麟角”。而相比漫長的失能生活來說，半年往往只是一個開端。

　　民營醫(yī)院辦養(yǎng)老：盤活閑置醫(yī)療資源

　　在養(yǎng)老市場中，民營醫(yī)院有更大的興趣和動力推進“醫(yī)養(yǎng)結合”。

　　相對于北京公立醫(yī)院的“一床難求”，一些民營醫(yī)院床位富裕，甚至要想盡辦法各處“拉病源”。為了扭轉虧損現(xiàn)狀，轉型老年病?？漆t(yī)院成為了一條出路。

　　在北京五環(huán)外，一家民營醫(yī)院和同名的老年公寓共享一個地址。原醫(yī)院護士長、現(xiàn)公寓護理部主任劉華(化名)回憶，2020年初，疫情防控要求限制進出，老人無法回家，滯留在醫(yī)院里。

　　為了解決這些老人的問題，在區(qū)民政局和醫(yī)院的推動下，醫(yī)院把住院部閑置的近30間房子騰了出來，抽調護士長劉華等一干醫(yī)護組建老年公寓。2020年10月30日老年公寓通過了民政局審批，獲得了二星等級，可提供105張床位。

　　“醫(yī)辦養(yǎng)”的投入成本要比“養(yǎng)辦醫(yī)”小得多。老年公寓墻上還保留著原來醫(yī)院的中心供氧系統(tǒng)管道，場地和空間可以不做改動直接使用，相關的醫(yī)療設備也不需要重新購置。

　　老年公寓目前住了80多位老人，半數(shù)住在“養(yǎng)老區(qū)”，另外半數(shù)住在“承接區(qū)”。其中“承接區(qū)”的老人都是從醫(yī)院各科出院后轉過來的病人。

　　老年公寓院長張萍(化名)介紹，如果老人病情平穩(wěn)，經(jīng)醫(yī)院診斷可以出院，但仍需醫(yī)療觀察，家屬可以就近選擇去養(yǎng)老公寓的“承接區(qū)”。

　　劉華覺得，有了老年公寓，家屬放心多了。失能老人的身體經(jīng)受不住在家和醫(yī)院間來回折騰，對于他們來說，最優(yōu)解就是“人不動”。醫(yī)院和老年公寓，通過這種醫(yī)養(yǎng)結合方式，解決了失能老人只能在“住院－回家－住院”里無奈循環(huán)的問題。

　　住在承接區(qū)內的失能老人，需要給老年公寓交床位費、護工費與餐費等，每月有6000元左右；如果病情發(fā)生變化需要轉回醫(yī)療床位，再前往醫(yī)療區(qū)域辦理住院。如果老人好轉，則可以選擇回家或轉到老年公寓的養(yǎng)老床位上。

　　據(jù)劉華介紹，老年公寓和醫(yī)院簽訂了醫(yī)療服務協(xié)議，醫(yī)院每日派一位護士值班，主要負責發(fā)藥和巡護。一旦老人有醫(yī)療需求，也可以由家屬簽訂協(xié)議委托老年公寓醫(yī)管專員，協(xié)助老人前往醫(yī)院門診開藥、輸液、換管、做檢查等項目。

　　醫(yī)院也會安排醫(yī)生對老年公寓中的老人進行查房，護士也會去查看老人狀態(tài)，為他們量血壓、測體溫，進行注射胰島素，吸氧等。

　　劉華回憶，到目前為止，住在老年公寓的老人還沒有過突發(fā)急癥的情況，“醫(yī)生密集地進行巡查，可以做到急癥的提前預防。”

　　劉華覺得老年公寓類似于做公益，目前可以維持收支平衡，但不賺錢。

　　張萍表示，長期來看，這種醫(yī)養(yǎng)結合的方式對醫(yī)院和老年公寓來說是一種“雙贏”，“雙方可以資源共享，老年公寓能享受醫(yī)院的醫(yī)護資源、醫(yī)療設備，而醫(yī)院也可以妥善安置需要出院的病人?！?/p>

　　北京另一家主要收治失能老人的一級民營醫(yī)院入住率已經(jīng)飽和，原本空置的醫(yī)療資源被利用起來，床位甚至供不應求。放在20年前，這樣的場景是院長王強(化名)不敢想象的。

　　醫(yī)院前身為骨科醫(yī)院，隨著就醫(yī)人數(shù)逐年減少，醫(yī)院陷入經(jīng)營困境。當時兩千多平方米的建筑里雇了三四十位醫(yī)護，卻只住了二三十個病人。人員冗余、病房閑置，最難的時候，他曾在員工會議上提出“把醫(yī)院賣了”的想法。

　　偶然一次機會，王強聽朋友說，家里有半身不遂的老人，照顧起來苦不堪言。之后又了解到民政局在推動養(yǎng)老行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)的合作。于是決定把醫(yī)院往治療老年病的領域轉型：收治需要醫(yī)療、在家里無法得到照看的老年人。

　　2009年4月，醫(yī)院開設老年內科。那時，市面上還沒有“醫(yī)養(yǎng)結合”的概念。不到一年的時間，王強那里就收治了近百名老人。據(jù)媒體報道，2011年，醫(yī)院掛牌成立了“失能老人護理中心”。

　　同年12月，國務院辦公廳印發(fā)的《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃(2011－2015年)》提到了重點推進醫(yī)護型養(yǎng)老社會建設。雖然政策尚未明確“醫(yī)養(yǎng)結合”概念，但已經(jīng)開始對滿足老年人康復護理的需求予以重視。

　　2013年9月，國務院印發(fā)《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，正式將“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合”作為養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的6大主要任務之一。

　　在王強的醫(yī)院里，原本無事可做的三四十名醫(yī)護人員，近百張閑置床位，以及心電圖機、彩超機等醫(yī)療設備被盤活，投入到緊俏的醫(yī)養(yǎng)市場。

　　醫(yī)保和護工費用的收入解決了醫(yī)院的經(jīng)營難題，王強沒想到，當初的無奈之舉救了醫(yī)院。

　　醫(yī)院的做法也順應著“醫(yī)養(yǎng)結合”的政策背景。自2021年起，國家衛(wèi)健委在積極推動一二級醫(yī)院轉型為康復醫(yī)院。2022年8月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的指導意見》指出，支持醫(yī)療資源豐富地區(qū)的二級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構轉型，開展康復、護理以及醫(yī)養(yǎng)結合服務。

　　但在現(xiàn)實操作中，因為牽涉到醫(yī)保結算，醫(yī)療與養(yǎng)老服務的界限尚待厘清。在王強管理的醫(yī)院里，盡管有老人住了10多年院，但他始終強調，他們不是“醫(yī)辦養(yǎng)”的醫(yī)院，不提供養(yǎng)老服務?！拔覀円灾委熆祻蜑橹?，如果老人沒有病我們不收，收了就不符合規(guī)定了?！?/p>

　　“醫(yī)辦養(yǎng)”仍然缺乏

　　2019年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關于做好醫(yī)養(yǎng)結合機構審批登記工作的通知》中明確了，支持醫(yī)療機構設立養(yǎng)老機構。若醫(yī)療機構申請設立養(yǎng)老機構的，應向民政部門備案，并在業(yè)務范圍內增加“養(yǎng)老服務”等職能表述。若符合條件，可享受養(yǎng)老機構相關建設補貼、運營補貼和其他養(yǎng)老服務扶持政策措施。但新京報記者調查發(fā)現(xiàn)，目前市場上這樣操作的機構并不多。

　　相關人士介紹，北京市共有571家養(yǎng)老機構，217家機構具備醫(yī)養(yǎng)結合條件，其中190家養(yǎng)老機構舉辦醫(yī)療機構，有8家“醫(yī)辦養(yǎng)”機構，另有19家是兩個法人的“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結合(指其他醫(yī)療衛(wèi)生機構提供嵌入式醫(yī)療衛(wèi)生服務的養(yǎng)老機構)。

　　在一家提供養(yǎng)老機構信息的網(wǎng)站上，記者注意到，大部分聲稱提供醫(yī)養(yǎng)結合的機構，多為養(yǎng)老院內設醫(yī)務室，或與周邊的醫(yī)院簽訂協(xié)議，一些養(yǎng)老院就建在醫(yī)院旁邊，與醫(yī)院一墻之隔，“借用”鄰近醫(yī)院的名頭攬客。

　　而一些大的養(yǎng)老園區(qū)，則分設養(yǎng)老機構和醫(yī)院，但由不同法人運營。醫(yī)院辦養(yǎng)老院，或備案“養(yǎng)老服務”的，難見蹤影。

　　同時，新京報記者在2021年北京市衛(wèi)健委發(fā)布的醫(yī)養(yǎng)結合機構名單上發(fā)現(xiàn)北京世紀興華醫(yī)院與北京匯都中醫(yī)醫(yī)院。兩家醫(yī)院均位于懷柔區(qū)，是民營一級綜合性醫(yī)院。

　　北京世紀興華醫(yī)院工作人員表示，醫(yī)院本身為一家中醫(yī)醫(yī)院，就診患者以老年人為主，考慮到增加患者黏性，加之民政關于養(yǎng)老驛站的補貼政策，于是2018年醫(yī)院成立了養(yǎng)老驛站，為老年人提供醫(yī)療服務、日間照料和娛樂活動。

　　據(jù)工作人員介紹，疫情期間，驛站大多時候處于關門的狀態(tài)，而今年，出于業(yè)務調整，他們準備專心做醫(yī)療，驛站于上半年徹底關閉。

　　北京匯都中醫(yī)醫(yī)院的工作人員稱，他們開設的養(yǎng)老驛站也于今年關張，原因是“面積有限”。

　　醫(yī)改專家徐毓才向記者分析了醫(yī)院不愿做養(yǎng)老的原因。他說雖然近幾年國家支持基層醫(yī)療機構轉型提供養(yǎng)老功能，但沒有將政策細化?！霸卺t(yī)療機構里做養(yǎng)老，容易出現(xiàn)醫(yī)保和康復模糊的情況。什么情況下可以入院得到醫(yī)療照顧，什么情況下要以養(yǎng)老和長期護理為主，這個界限目前沒有明確，經(jīng)常要由醫(yī)生憑借自己的經(jīng)驗和道德標準來決定。”

　　在徐毓才看來，醫(yī)院辦了養(yǎng)老，容易游走在合規(guī)和不合規(guī)的邊緣?！搬t(yī)院害怕被扣一個貪醫(yī)保基金的帽子，因此不敢輕易嘗試?！?/p>

　　北京一位衛(wèi)健系統(tǒng)的工作人員也持相同看法。他認為醫(yī)院不愿意辦養(yǎng)老的原因是醫(yī)療和養(yǎng)老的運行模式不同。醫(yī)療機構享受醫(yī)保待遇，養(yǎng)老機構享受民政補貼和市場購買。如果醫(yī)院摻雜使用兩種模式，會導致界限不明晰?！盎颊呤褂冕t(yī)保的醫(yī)療行為結束后，轉變?yōu)槭褂灭B(yǎng)老補償體系的，但是原本的醫(yī)療病床不是養(yǎng)老床位，不好切割劃分?！?/p>

　　有關部門在試圖厘清這個問題。據(jù)新華社報道，7月21日國家醫(yī)保局表示，在基本滿足包括老年人就醫(yī)需求的基礎上，明確陪護費、護工費、洗理費等生活服務項目基本醫(yī)保基金不予支付。

　　新嘗試

　　在養(yǎng)老行業(yè)工作了20多年的詹永認為，老人在醫(yī)院里面手術完，達到出院標準后，可以到一個提供長期醫(yī)療照護的單位，但目前，國內尚未建立起包括LTC(長期照護)在內的醫(yī)療體系。

　　2023年1月北京市衛(wèi)健委印發(fā)的《北京市護理事業(yè)發(fā)展實施方案(2021－2025年)》提到，鼓勵和引導部分一級、二級醫(yī)院轉型為護理院、護理中心。另據(jù)央視新聞報道，2023年，北京市將在已有的8所護理院、20所護理站基礎上，新增8家老年護理中心，增加老年護理床位160張。

　　從所承擔的主要責任來看，目前醫(yī)療機構有兩種區(qū)分。一種以“治病救人”為主線，從三甲醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心到社區(qū)衛(wèi)生服務站，外加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；另一種從養(yǎng)老角度出發(fā)，包括護理院、護理中心、護理站，以及康復醫(yī)院，以“為老人提供護理、照料”為主線。

　　他表示隨著長護險的試點與推行，護理站會逐步增加，專門為老人服務的醫(yī)療機構將會彌補一些目前“醫(yī)辦養(yǎng)”缺乏的現(xiàn)狀。

　　2020年李誠入行時，醫(yī)養(yǎng)結合的市場正在慢慢萌芽。那時，護理院剛拿下衛(wèi)健部門的審批，可以為失能老人提供醫(yī)療照護，但護理院的養(yǎng)老區(qū)有一些能自理的老人，醫(yī)護區(qū)則空無一人。

　　為了照顧失能老人，李誠雇傭了近200名醫(yī)護和護工，擬定了1000多頁的照護守則，開設了呼吸內科、心血管內科、老年醫(yī)學科、中醫(yī)科、康復醫(yī)學科、檢驗科、放射科、超聲科等科室，將護理院“武裝”成一個老年病醫(yī)院。

　　一旦出現(xiàn)緊急情況，老人可以隨時住進醫(yī)護區(qū)，并能夠進行醫(yī)保報銷。逐漸，醫(yī)護區(qū)的需求超過了養(yǎng)老區(qū)，重度失能老人占到了87%。

　　據(jù)李誠介紹，養(yǎng)老區(qū)每人每月的價格在8000元至10000元，醫(yī)護區(qū)則平均在15000元。這個價格在北京屬于中上游。

　　但運營了3年，護理院目前還處于虧損狀態(tài)?！袄先藬?shù)量與員工數(shù)量相當，地租每年凈消耗2000多萬元，現(xiàn)在我們還欠著員工2個月的工資沒發(fā)。”李誠說。

　　“大家總是想為失能老人做一點事的?！崩钫\說自己依舊對這項事業(yè)抱有情懷。從事了3年醫(yī)養(yǎng)工作，見識了醫(yī)院復雜的斡旋迂回，各種市場博弈，但只要看到失能老人經(jīng)過護理后，成功出院，他就覺得心里踏實。

　　就像大多數(shù)從業(yè)者一樣，他看好這個行業(yè)，這不僅是一片商業(yè)藍海，還關乎著每個人的未來——任何人都會變老，都要考慮如何度過自己的晚年。

　　新京報記者 郭懿萌 趙敏