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備案后享直接結(jié)算 遇急診可后補(bǔ)手續(xù)

發(fā)布時(shí)間:2022-01-12 15:54:00來(lái)源: 廣州日?qǐng)?bào)

  1月10日,《廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》(下簡(jiǎn)稱《規(guī)程》)及政策解讀在廣東省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站正式公布,從人員范圍、備案管理、就醫(yī)結(jié)算等都有了明確而具體的操作指引。

  據(jù)悉,這是廣東對(duì)2015年印發(fā)的原省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的更新,并且將異地就醫(yī)生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算納入其中,切實(shí)解決人民群眾在省內(nèi)異地就醫(yī)的過(guò)程中“急難愁盼”的問(wèn)題,打通政策落地“最后一公里”。

  記者了解到,廣東自2015年開(kāi)通異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算以來(lái),共結(jié)算678.77萬(wàn)人次,醫(yī)保基金支付854.23億元;自2021年7月開(kāi)通異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算以來(lái),共結(jié)算5.88萬(wàn)人次,醫(yī)?;鹬Ц?31.9萬(wàn)元。截至2021年底,全省開(kāi)通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2595家,開(kāi)通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2568家。

  人員范圍:

  六類人可申辦

  《規(guī)程》明確了可以申請(qǐng)辦理省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的人員范圍,六類人員包括:

  異地安置退休人員(退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員);

  異地長(zhǎng)期居住人員(近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員);

  常駐異地工作人員(用人單位派駐異地工作且符合參保市有關(guān)規(guī)定的人員);

  異地轉(zhuǎn)診人員(符合參保市轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員);

  異地生育就醫(yī)人員;

  臨時(shí)異地就醫(yī)人員(因緊急救治和搶救需要,在參保市以外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接受緊急診療的人員,以及其他符合參保市規(guī)定的異地就醫(yī)人員)。

  備案管理:

  均可掌上辦理

  那上述六類人員,如何申辦省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算?《規(guī)程》明確進(jìn)行備案管理,并明確不同人員類別的備案有效期,急診人員可以先就診后補(bǔ)辦備案手續(xù)。

  備案完成后其醫(yī)療費(fèi)用可以直接結(jié)算。

  辦理方式上,均可掌上辦理,參保人員可以通過(guò)參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或參保市公布的小程序、手機(jī)APP、網(wǎng)站、電話(傳真)等多種渠道,辦理省內(nèi)跨市就醫(yī)備案。

  有效時(shí)長(zhǎng)上,異地安置退休人員備案后的有效期為長(zhǎng)期有效,異地長(zhǎng)期居住人員備案有效期不超過(guò)一年。

  就醫(yī)待遇:

  與本地參保人員享同等服務(wù)

  《規(guī)程》明確要求,參保人員憑醫(yī)保電子憑證或居民身份證或社會(huì)保障卡在已開(kāi)通省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

  就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)信息系統(tǒng)讀取參保人員的參保市、門診特定病種待遇認(rèn)定、待遇額度等參保信息,參保人員可以通過(guò)信息系統(tǒng)直接獲取醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷比例等信息。

  省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定;醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額以及生育保險(xiǎn)待遇等執(zhí)行參保市政策。

  《規(guī)程》明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為跨市就醫(yī)參保人員提供與本地參保人員同等的診療、購(gòu)藥、結(jié)算和門診特定病種待遇認(rèn)定備案等服務(wù),實(shí)時(shí)上傳就診、購(gòu)藥、結(jié)算和門診特定病種待遇認(rèn)定備案信息等。

  費(fèi)用結(jié)算:

  個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可用個(gè)人賬戶支付

  參保人員省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算時(shí),國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)按照參保市政策規(guī)定計(jì)算出參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?;鹬Ц兜慕痤~,并將結(jié)果回傳至就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可使用個(gè)人賬戶支付。

  跨市就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,按照就醫(yī)市結(jié)算辦法執(zhí)行,月度預(yù)結(jié)算按照就醫(yī)市規(guī)定的比例預(yù)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

  就醫(yī)市實(shí)施按病種分值付費(fèi)的,省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用清算所涉及的病種分值、分值單價(jià)、醫(yī)院系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。

  就醫(yī)市實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等支付方式的,按照就醫(yī)市的支付方式執(zhí)行。結(jié)余留用、超支分擔(dān)等其他清算規(guī)則同步按照就醫(yī)市規(guī)則執(zhí)行。

  《規(guī)程》自2022年1月1日起試行,有效期3年。

  特別提醒

  一、門特認(rèn)定按參保市規(guī)定

  跨市就醫(yī)人員辦理門診特定病種待遇認(rèn)定應(yīng)當(dāng)按照參保市規(guī)定,全省統(tǒng)一的門診特定病種可在選定的就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定辦理待遇認(rèn)定,由就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳至參保市和就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

  符合資質(zhì)的就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供門診特定病種就醫(yī)服務(wù),應(yīng)當(dāng)確認(rèn)參保人員門診特定病種待遇認(rèn)定信息,結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。

  參保人員同時(shí)享受普通門診和門診特定病種待遇的,接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別開(kāi)具單獨(dú)的普通門診和門診特定病種處方,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別予以結(jié)算;參保人員同時(shí)享受多個(gè)門診特定病種待遇的,接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照病種分別開(kāi)具單獨(dú)的門診特定病種處方,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別予以結(jié)算。

  二、急診可先看病后補(bǔ)手續(xù)

  如果突發(fā)疾病需要就醫(yī),來(lái)不及備案怎么辦?《規(guī)程》對(duì)此有明確指引,因緊急救治和搶救需要,在參保市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診、住院的人員,可就診后補(bǔ)辦備案手續(xù)。

  急診住院當(dāng)次入院有效。急診門診后因病情需要繼續(xù)門診或住院治療的,急診之日起10日內(nèi)無(wú)須再次備案。

  三、門診和生育醫(yī)療費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi)

  廣東2022年1月1日開(kāi)通異地就醫(yī)生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算,但與跨市就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用一樣,生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算原則上按項(xiàng)目付費(fèi)。

  四、客觀原因未能直接結(jié)算可申請(qǐng)零星報(bào)銷

  如果未能直接結(jié)算,怎么辦?《規(guī)程》要求逐步建立補(bǔ)記賬機(jī)制。

  因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常、急診補(bǔ)備案等客觀原因未能直接結(jié)算的,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指引參保人員辦理補(bǔ)記賬手續(xù),并原渠道退回應(yīng)由醫(yī)?;鹬Ц兜馁M(fèi)用。參保人員未到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)記賬手續(xù),其發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用符合參保市規(guī)定的,可向參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。(記者何雪華 通訊員粵醫(yī)保)

(責(zé)編: 李文治)

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