患者家屬舉報三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金 安徽省醫(yī)療保障局:全面核查
央廣網(wǎng)北京12月5日消息(總臺記者吳俊 周益帆)據(jù)中央廣播電視總臺中國之聲《新聞縱橫》報道,近日,“安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?;稹币皇乱l(fā)社會關(guān)注?;颊邨钕壬?022年3月至7月期間,因自發(fā)性腦出血等疾病被收入蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療。據(jù)楊先生的兒子楊某某自述,最初是他的媽媽和姑媽發(fā)現(xiàn)了收費異常,因為他本人是科研工作者,他通過統(tǒng)計軟件分析治療項目的變化趨勢圖,再仔細(xì)對比醫(yī)囑、護理記錄、費用清單三項資料記載的數(shù)量,發(fā)現(xiàn)了其中的不合理之處。
楊某某介紹,他的姑媽是一名老會計,負(fù)責(zé)每天往醫(yī)院賬上交費。每次交完費用,她會讓ICU的護士打一個單子,查看費用結(jié)余。在累積了數(shù)十張單據(jù)之后,他的姑媽做了一個表格,并根據(jù)國家醫(yī)保目錄和蕪湖市醫(yī)保支付的有關(guān)政策,推算出每天需要自費的大致比例。
這種推算起初是有效的,但住院兩個月后,ICU時任護士長和科室的護士輪番給楊某某的姑媽打電話,說賬上錢不夠,要交錢,否則會影響治療。有時早上打電話說欠錢,繳完費用后下午又打電話說欠錢。盡管患者家屬曾向蕪湖市民服務(wù)中心醫(yī)保窗口進行咨詢,但未得到解釋。
后來,因有其他ICU患者家屬反映醫(yī)院多收費,楊某某開始關(guān)注蕪湖市第二人民醫(yī)院公眾號的“住院一日清”,結(jié)合出院時的費用明細(xì)清單,對幾個項目提出了質(zhì)疑:例如,患者胰島素的總用量高達(dá)138支,平均下來每天要用1.18支胰島素;此外患者因尿毒癥早已無尿,但是“住院一日清”上顯示要插尿管并且留置尿管。
在復(fù)印并封存了全部病歷資料后,楊某某將紙質(zhì)發(fā)票、明細(xì)單和“住院一日清”上的信息錄入統(tǒng)計軟件,重點關(guān)注了上升快、波動大的時段和項目。再仔細(xì)對比醫(yī)囑、護理記錄、費用清單三項資料記載的數(shù)量,確定了其中不合理的地方。
這些不合理之處包括涉嫌虛構(gòu)血透檢測時間;涉嫌虛構(gòu)患者接受運動療法等。在單價高、收費大的項目和藥品方面,患者家屬發(fā)現(xiàn)了涉嫌虛構(gòu)腸內(nèi)營養(yǎng)灌注次數(shù);涉嫌串換藥品等,例如,藥品收費顯示,在家屬不知情的情況下,患者使用了8支特殊使用級抗生素,每支價格為1998元。
最終,患者家屬楊某某預(yù)估蕪湖市第二人民醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員騙取、違規(guī)使用醫(yī)?;鸺s10萬元。從2022年8月起,患者家屬就費用問題和醫(yī)院進行了三次交涉,2023年7月,向國家醫(yī)療保障局舉報,反映蕪湖市第二人民醫(yī)院在其父住院期間通過虛構(gòu)、串換診療服務(wù)等方式,違法違規(guī)使用醫(yī)?;?。近日,安徽省醫(yī)療保障局與蕪湖市醫(yī)療保障局發(fā)布對此事的通報,相關(guān)工作人員4日接受了總臺記者的采訪。
安徽省醫(yī)療保障局及蕪湖市醫(yī)療保障局分別在12月2日和12月3日在官網(wǎng)公布了該起事件的調(diào)查通報。蕪湖市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管事務(wù)中心監(jiān)管科科長查海榮說:“對于整個住院期間的醫(yī)療費用,包括舉報人反映的問題,我們進行了一一核實,也請了第三方的數(shù)據(jù)工程師和醫(yī)保方面的專業(yè)監(jiān)管人員?!?/p>
蕪湖市醫(yī)療保障局在安徽省醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下,在做好數(shù)據(jù)篩查分析的基礎(chǔ)上,組成20余人的省市聯(lián)合檢查組進駐蕪湖市第二人民醫(yī)院,對舉報人楊某某的父親住院期間醫(yī)院收費和醫(yī)保報銷情況進行全面核查。
安徽省醫(yī)療保障局工作人員說:“對于醫(yī)保的事項,我們認(rèn)定了一些情況,包括信訪件,或者醫(yī)保部門對其案件的查處、移交等,我們對整個過程進行了確認(rèn)?!?/p>
在楊某某的信訪件中,共反映了15個問題,蕪湖市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管事務(wù)中心監(jiān)管科科長查海榮介紹,通過病歷核查、現(xiàn)場詢問及數(shù)據(jù)比對等方式,對問題進行了確認(rèn)。
查海榮表示:“當(dāng)時患者反映的問題總共有15個,我們查了以后基本上有10個問題是屬實的,進行相關(guān)核實之后,有一些患者覺得在數(shù)字上不是很透明,但我們進行了全面查驗,對每一項數(shù)據(jù)進行了深入細(xì)致分析,大部分問題是屬實的?!?/p>
除該起舉報外,安徽省市聯(lián)合檢查組還對蕪湖市第二人民醫(yī)院2022年4月1日到2023年5月31日醫(yī)?;鹗褂们闆r進行了全面延伸檢查。經(jīng)查,該院在此期間,存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費、套用收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等問題,涉及違規(guī)醫(yī)療總費用達(dá)到21.82萬元,其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬元。
中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明表示,根據(jù)目前披露的信息,涉事醫(yī)院及醫(yī)生涉嫌侵犯醫(yī)?;鹫?dāng)使用權(quán)、侵犯了患者就醫(yī)的經(jīng)濟利益,ICU醫(yī)療收費雖透明卻不規(guī)范。
查海榮介紹,事件查明后,蕪湖市醫(yī)療保障局依據(jù)與蕪湖市第二人民醫(yī)院簽訂的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,進行了相應(yīng)處理。
查海榮表示:“我們進行了三項處理,第一,違反醫(yī)保(規(guī)定)的資金,全部追回。第二,約談醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人,包括分管醫(yī)保的人員,還有醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo),同時要求醫(yī)院遞交整改報告。第三,涉及衛(wèi)生健康部門、醫(yī)院、公安部門等,我們要移交相關(guān)材料,要走行政處罰的流程?!?/p>
蕪湖市醫(yī)療保障局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報線索處理實施細(xì)則(試行)》,將核查和處理情況以監(jiān)管告知書形式書面反饋給舉報人,并給予舉報人5364.04元的舉報獎勵。目前,蕪湖市第二人民醫(yī)院已對涉事的護士長作記過處分并停職檢查,對負(fù)有管理責(zé)任的重癥醫(yī)學(xué)科主任警告處分,對負(fù)有監(jiān)管責(zé)任的院醫(yī)保辦主任警告處分和調(diào)整職務(wù)。蕪湖市也成立了由市政府分管負(fù)責(zé)人任組長的聯(lián)合調(diào)查組,正在對舉報中涉及的事項進一步調(diào)查核實,對于所有查實的問題,將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
仲崇明認(rèn)為,這一事件再次敲響了合規(guī)、合法使用醫(yī)?;鸬木姟!皬纳媸箩t(yī)院醫(yī)生的部分臨床救治的做法看,一些收費項目確實有違醫(yī)學(xué)上的合規(guī)、合理,對于事件的影響,勢必會引起對醫(yī)改、醫(yī)政醫(yī)管、醫(yī)保等問題的共同關(guān)注。迫切需要審視并規(guī)范ICU醫(yī)療收費、細(xì)化醫(yī)保支付管理及基金監(jiān)管。為回應(yīng)社會上廣大患者群眾關(guān)切,迫切需要促進患者權(quán)益保護的社會監(jiān)督,探索完善相關(guān)法律保障?!?/p>
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