國(guó)家醫(yī)保局曝光一批違法使用醫(yī)保基金典型案例
新華社北京6月29日電(記者彭韻佳、沐鐵城)為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法行為,增強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管力度,國(guó)家醫(yī)保局近日公布了一批違法使用醫(yī)?;鸬牡湫桶咐?。
這批10個(gè)典型案例已經(jīng)由法院判定,分別為貴州省黔東南州丹寨縣參保人袁某某虛開(kāi)發(fā)票騙取醫(yī)療保障基金案、江蘇省南京市溧都醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案、上海市寶山區(qū)破獲參保人出借醫(yī)??_取醫(yī)保基金案、四川省阿壩州九寨溝縣王某某騙取醫(yī)保基金案、江蘇省江陰市第五人民醫(yī)院藥房工作人員徐某某騙取醫(yī)?;鸢浮⒑幽鲜∨R潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院騙取醫(yī)?;鸢?、黑龍江省雞西市同麟醫(yī)院違法使用醫(yī)?;鸢浮⑻旖蚴泻颖眳^(qū)天津河北民生門(mén)診部騙取醫(yī)?;鸢?、廣西壯族自治區(qū)防城港市上思朝陽(yáng)醫(yī)院虛報(bào)藥品使用量騙取醫(yī)?;鸢?、山西省大同市平城區(qū)大慶路同興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站騙取醫(yī)?;鸢?。
以上典型案例主要涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開(kāi)診療項(xiàng)目、虛開(kāi)用藥醫(yī)囑、虛假入庫(kù)、冒名使用醫(yī)??ǖ冗`法行為。
值得注意的是,大數(shù)據(jù)在醫(yī)?;鸨O(jiān)管中發(fā)揮重要作用。以江蘇省南京市溧都醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案為例,江蘇省南京市醫(yī)保局經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查并立案調(diào)查發(fā)現(xiàn),南京溧都醫(yī)院涉嫌于2020年4月至2021年8月期間,以偽造病患住院、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等手段騙取醫(yī)?;?。隨后,南京市醫(yī)保局及時(shí)將該線索移送至公安部門(mén)。2022年7月,南京市醫(yī)保部門(mén)追回涉案統(tǒng)籌基金529.7萬(wàn)元。
此前,國(guó)家醫(yī)保局創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管方式,依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái),建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專(zhuān)區(qū),研究開(kāi)發(fā)“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣(mài)”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型,并與公安部門(mén)積極推進(jìn)線索查辦,取得初步成效。2023年,國(guó)家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力,開(kāi)展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn),通過(guò)大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索,并下發(fā)各地核查。
據(jù)介紹,截至2023年4月,國(guó)家醫(yī)保局累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬(wàn)家次,追回醫(yī)保資金805億元,全國(guó)累計(jì)曝光違法使用醫(yī)?;鸬牡湫桶咐_(dá)到25.5萬(wàn)例。接下來(lái),國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬姆疵娴湫蛧?yán)厲懲處,及時(shí)公開(kāi)曝光。
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